Osteopenia, osteoporosi e osteoporosi grave: come si legge la fragilità delle ossa

1 Che cos’è l’osteoporosi e perché si parla di stadi

L’osteoporosi è una condizione caratterizzata da una ridotta densità della micro-architettura ossea, con un indebolimento della struttura interna dell’osso che lo rende più leggero e più fragile. Una struttura indebolita oppone minore resistenza agli stress meccanici: nelle forme avanzate anche un evento traumatico minimo può provocare una frattura.

Alla base c’è uno squilibrio del metabolismo osseo. Terminato lo sviluppo, l’osso adulto vive di un ciclo continuo di riassorbimento di osso “vecchio” e formazione di osso “nuovo”, un processo chiamato rimodellamento o turnover osseo. Le cellule che se ne occupano sono principalmente di due tipi: gli osteoblasti, che formano nuovo materiale osseo, e gli osteoclasti, che riassorbono l’osso vecchio.

Con l’età, dopo la menopausa nella donna o in presenza di determinate condizioni, la formazione non riesce più a tenere il passo del riassorbimento. La perdita di massa ossea non avviene però tutta in una volta: è un processo graduale, e proprio per questo si descrive per gradi. Da qui la distinzione tra osteopenia, osteoporosi e osteoporosi grave.

2 Osteopenia e osteoporosi: qual è la differenza?

L’osteopenia indica una riduzione della massa ossea inferiore alla norma ma non ancora sufficiente a configurare una diagnosi di osteoporosi. Non è una malattia in senso stretto e non comporta automaticamente un trattamento farmacologico: è piuttosto un segnale che invita a intervenire sui fattori modificabili e a programmare controlli nel tempo.

L’osteoporosi rappresenta lo stadio successivo, in cui la perdita di densità ossea supera una soglia definita e il rischio di frattura diventa clinicamente rilevante. La differenza tra le due condizioni non si stabilisce a occhio né sui sintomi, che nella maggior parte dei casi mancano, ma su un valore numerico ricavato dalla densitometria.

3 Che cos’è il T-score e che cosa si vede con la MOC

La diagnosi si fonda sulla misurazione del contenuto minerale osseo (BMC) e della densità minerale ossea (BMD) in siti scheletrici specifici. L’esame di riferimento è la densitometria ossea, nota anche come mineralometria ossea computerizzata o MOC. Le sedi abitualmente esaminate sono la colonna lombare e il femore prossimale, perché sono quelle in cui la perdita di osso si manifesta più precocemente e in cui le fratture hanno le conseguenze più pesanti. Quando i due valori non coincidono, lo specialista considera il più sfavorevole.

Il referto esprime il risultato attraverso il T-score, che confronta la densità ossea della persona con quella media di un giovane adulto sano dello stesso sesso. È un numero che si allontana dallo zero in senso negativo man mano che la massa ossea si riduce. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha fissato le soglie che seguono, utilizzate per classificare il quadro densitometrico:

Nelle donne prima della menopausa, negli uomini giovani e in età pediatrica non si utilizza il T-score ma lo Z-score, che confronta il valore con quello atteso per la fascia d’età della persona. È una distinzione importante, perché applicare il T-score a un soggetto giovane porta a una lettura fuorviante del referto.

Da ricordare: il T-score è un criterio di classificazione, non una soglia di autovalutazione. Il valore va sempre interpretato dallo specialista insieme all’età, alla storia clinica, all’eventuale presenza di fratture pregresse e agli esami del sangue. Due persone con lo stesso T-score possono avere un rischio di frattura molto diverso.

4 Quando l’osteoporosi si definisce grave o severa?

La definizione di osteoporosi grave, o severa, non dipende soltanto da quanto è basso il T-score. Si utilizza quando alla riduzione della densità ossea si associa la presenza di almeno una frattura da fragilità.

Per frattura da fragilità si intende una frattura avvenuta spontaneamente o in seguito a un trauma che, in un osso sano, non l’avrebbe provocata: una caduta dalla propria altezza, un trauma banale, il sollevamento di un peso che la persona stessa non considera eccessivo. È questo il segno che distingue una fragilità ossea già conclamata da un quadro ancora silente, e per questo cambia la valutazione complessiva.

La conseguenza pratica è che una persona con osteoporosi grave viene inquadrata in modo diverso: il rischio di andare incontro a una nuova frattura è più alto, e il percorso di presa in carico è più strutturato.

5 Osteoporosi grave a 60 anni: perché l’età cambia la lettura del referto

Ricevere una diagnosi di osteoporosi grave a 60vcolpisce, perché si tende ad associare questa condizione all’età molto avanzata. In realtà l’età non è un dettaglio secondario del referto: è uno degli elementi che ne modificano il significato.

Fino a circa quarant’anni fa l’osteoporosi era considerata una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento. Oggi è riconosciuta come una vera e propria patologia, connessa a fattori di rischio identificabili, che può presentarsi anche in età non avanzata. Un quadro severo che compare relativamente presto suggerisce allo specialista di cercare una causa: uno squilibrio ormonale, una condizione che interferisce con l’assorbimento dei nutrienti, una terapia protratta nel tempo.

In altri termini, in questi casi la domanda clinica non è soltanto “quanto è ridotta la massa ossea”, ma anche “perché si è ridotta così”. È la ragione per cui una diagnosi in età relativamente precoce comporta abitualmente approfondimenti più estesi.

6 L’osteoporosi dà sintomi?

Nella maggior parte dei casi l’osteoporosi è asintomatica. Talvolta si può avvertire un mal di schiena di varia intensità, localizzato generalmente in sede lombare, che di solito regredisce con il riposo. Quel dolore può essere ricondotto all’artrosi delle articolazioni o alla degenerazione dei dischi vertebrali, ma anche alla presenza di un crollo vertebrale, cioè di microfratture troppo piccole per essere evidenziate con una radiografia.

In altre situazioni la condizione resta del tutto silente fino a quando si manifesta all’improvviso con una frattura, provocata anche da un evento traumatico di scarsa entità.

Esistono però alcuni segni che meritano attenzione e che spesso vengono attribuiti al normale invecchiamento:

• una riduzione della statura nel corso degli anni
• un progressivo incurvamento della parte alta della schiena
• un mal di schiena comparso senza una causa evidente e persistente per settimane
• una frattura avvenuta dopo un trauma di lieve entità

Nessuno di questi elementi permette da solo di formulare una diagnosi, ma tutti sono motivi validi per parlarne con il medico di famiglia e valutare insieme se sia indicato un approfondimento.

Importante: in presenza di un dolore acuto alla schiena comparso improvvisamente, soprattutto dopo una caduta o in una persona con osteoporosi nota, è necessario rivolgersi tempestivamente al proprio medico o al pronto soccorso.

7 Quali ossa si fratturano più spesso

L’osteoporosi è una malattia sistemica, interessa cioè tutto lo scheletro. Le fratture, però, si concentrano in alcune sedi.

Le vertebre sono la sede più frequente. Il crollo vertebrale può avvenire anche senza un trauma riconoscibile e passare inosservato per settimane, manifestandosi con un dolore dorso-lombare costante. Il femore prossimale rappresenta la localizzazione con le conseguenze funzionali più rilevanti, perché incide direttamente sull’autonomia della persona. Il polso si frattura tipicamente nella caduta in avanti con la mano tesa, ed è spesso la prima frattura da fragilità in assoluto: per questo, in una persona sopra i cinquant’anni, merita di essere considerata un segnale e non un semplice incidente.

Anche le ossa del piede possono essere interessate, in genere con fratture da stress che si manifestano come un dolore comparso senza un trauma preciso e accentuato dal carico. 

8 Quando l’osteoporosi dipende da altro: le forme secondarie

Non sempre la perdita di massa ossea è legata soltanto all’età o alla menopausa. Si parla di osteoporosi secondaria quando è riconducibile a un’altra condizione o a una terapia. Tra le situazioni più frequentemente coinvolte:

• l’ipertiroidismo e l’iperparatiroidismo
• le malattie croniche che comportano malassorbimento intestinale
• l’insufficienza renale cronica
• l’utilizzo cronico di corticosteroidi
• i disturbi del comportamento alimentare e le condizioni di basso peso corporeo protratto.

Identificare una causa secondaria cambia l’impostazione del percorso, perché in questi casi agire sulla condizione di base è parte integrante della presa in carico. È anche il motivo per cui, davanti a un quadro severo o comparso precocemente, lo specialista richiede abitualmente esami del sangue mirati al metabolismo del calcio.

9 Chi cura l’osteoporosi grave

Non esiste un solo specialista di riferimento, e questo genera spesso confusione. Il percorso comincia in genere dal medico di famiglia, che valuta i fattori di rischio e prescrive gli accertamenti iniziali.

L’inquadramento specialistico può poi essere affidato all’endocrinologo, quando si sospetta una causa metabolica o ormonale, al reumatologo, che si occupa delle malattie dell’apparato scheletrico, o al geriatra, quando la valutazione riguarda una persona anziana con più patologie e il rischio di caduta è parte del quadro. L’ortopedico interviene quando si è già verificata una frattura o quando è necessario valutare un trattamento chirurgico.

Nelle forme severe questi professionisti lavorano abitualmente in modo coordinato, e non è raro che al percorso partecipino anche il fisiatra e il fisioterapista.

10 Quali trattamenti esistono per le forme severe

Nelle forme più severe, e prima che si arrivi a una frattura, il trattamento farmacologico mira a rallentare il processo di riassorbimento osseo e a riportarlo in equilibrio con la formazione. La classe più utilizzata a questo scopo è quella dei bifosfonati, di cui l’alendronato è uno dei principi attivi più noti. Esistono, inoltre, farmaci che agiscono sul controllo ormonale del turnover osseo e, per quadri selezionati, molecole con azione di stimolo sulla formazione di nuovo osso.

La scelta tra queste opzioni, così come la durata del trattamento, non dipende dal solo T-score: viene stabilita dallo specialista sulla base del rischio complessivo di frattura, dell’età, delle altre patologie presenti e delle terapie già in corso.

Un punto va detto con chiarezza: nessun farmaco è in grado di risolvere completamente l’osteoporosi e di riportare un osso osteoporotico alla condizione precedente. I trattamenti disponibili possono rallentare l’avanzare della condizione e, sul lungo periodo, favorire recuperi parziali della densità ossea. L’obiettivo realistico della terapia è ridurre il rischio di frattura, non ripristinare l’osso.

Questi farmaci hanno effetti collaterali?

Come ogni terapia protratta nel tempo, anche i farmaci per l’osteoporosi comportano effetti indesiderati possibili, che vanno conosciuti e monitorati insieme al medico curante.

Il tema più discusso riguarda l’osteonecrosi della mandibola, un evento avverso raro ma documentato, associato soprattutto a interventi odontoiatrici invasivi durante il trattamento. La raccomandazione condivisa è di informare sempre l’odontoiatra della terapia in corso e, quando possibile, di programmare le cure dentarie in accordo tra odontoiatra e specialista prescrittore. Non è una controindicazione automatica alle cure odontoiatriche o ortodontiche, ma una situazione che richiede coordinamento tra i professionisti.

Al di fuori di questo aspetto, il monitoraggio periodico previsto dal medico serve proprio a verificare la tollerabilità nel tempo e a rivalutare l’opportunità di proseguire.

11 La vitamina D da sola è sufficiente?

No, e questo è un equivoco frequente. Una corretta disponibilità di vitamina D è necessaria perché il calcio introdotto con l’alimentazione venga assorbito a livello intestinale, e per questo rappresenta un elemento di base della prevenzione. Ma nelle forme conclamate, e a maggior ragione in quelle severe, non costituisce di per sé un trattamento dell’osteoporosi.

Ritenere che la sola integrazione sia sufficiente in un quadro severo può portare a rimandare una presa in carico appropriata proprio nelle persone che ne avrebbero più bisogno. Per questo, davanti a una diagnosi di osteoporosi grave, è opportuno che l’impostazione complessiva della terapia venga discussa con lo specialista.

I valori ematici di vitamina D e la loro eventuale correzione vanno valutati dal medico nel contesto clinico della singola persona: non esistono soglie da applicare autonomamente, né è opportuno assumere integrazioni di propria iniziativa.

12 Alimentazione e movimento nell’osteoporosi avanzata

L’attività fisica, a tutte le età, è fondamentale per il rimodellamento osseo, perché fa sì che avvenga esattamente dove serve per massimizzare la robustezza dell’osso e la sua resistenza al carico. La sedentarietà e un basso peso corporeo protratto sono al contrario riconosciuti tra i fattori di rischio per la fragilità ossea.

Sul piano alimentare, i punti di riferimento sono un’adeguata assunzione di calcio e un corretto metabolismo della vitamina D, insieme a un apporto proteico sufficiente. Il calcio si trova in latte e derivati, ma anche in alimenti che spesso non vengono associati a questo minerale: verdure a foglia verde, legumi, frutta secca, alcuni pesci consumati con la lisca e diverse acque minerali. Chi non consuma latticini può raggiungere apporti adeguati attraverso queste altre fonti, meglio se con l’indicazione di un professionista della nutrizione.

Nelle forme avanzate cambia invece il tipo di movimento indicato. Le attività a basso impatto e il lavoro sull’equilibrio e sulla forza muscolare sono generalmente privilegiati, mentre vanno evitate le flessioni marcate del tronco in avanti, le torsioni brusche della colonna e il sollevamento di carichi importanti, perché su un osso già fragile possono risultare pericolosi.

Proprio perché nelle forme severe alcuni esercizi sono controindicati, il programma di attività andrebbe definito con il fisioterapista o il fisiatra e non impostato autonomamente.

13 Osteoporosi severa e invalidità civile

È una domanda ricorrente. In Italia il riconoscimento dell’invalidità civile non si basa sulla diagnosi in sé, ma sulla valutazione di quanto la condizione riduce concretamente la capacità funzionale della persona. Un referto densitometrico, da solo, non determina alcun riconoscimento.

La procedura prevede che il medico certificatore rediga il certificato medico introduttivo, dopo il quale si presenta domanda all’INPS; la valutazione spetta a una commissione medica, che esamina la documentazione clinica e le conseguenze funzionali documentate, comprese eventuali fratture e le loro ripercussioni sull’autonomia.

Per la modulistica aggiornata, i requisiti e l’assistenza nella presentazione della domanda è opportuno rivolgersi direttamente all’INPS o a un patronato.

14 Domande frequenti

L’osteopenia diventa sempre osteoporosi?

No. L’osteopenia indica una riduzione della massa ossea che non ha ancora raggiunto la soglia dell’osteoporosi, e non evolve necessariamente. L’andamento dipende da diversi fattori, alcuni dei quali modificabili. È il medico a stabilire con quale frequenza ripetere i controlli.

Ogni quanto va ripetuta la MOC?

Non esiste un intervallo valido per tutti. La cadenza viene stabilita dallo specialista in base al quadro di partenza, all’eventuale terapia in corso e ai fattori di rischio individuali.

L’osteoporosi provoca dolore?

Di per sé no. Il dolore compare quando si verifica una frattura, in particolare un crollo vertebrale, oppure può dipendere da altre condizioni della colonna presenti contemporaneamente.

Un T-score di –3 significa che mi fratturerò?

No. Il T-score esprime la densità minerale ossea, non una previsione. Il rischio effettivo di frattura viene stimato dallo specialista considerando anche l’età, le fratture pregresse, la storia familiare, le terapie in corso e il rischio di caduta.

L’osteoporosi riguarda solo le donne?

No. La menopausa accelera la perdita di massa ossea e rende la condizione più frequente nelle donne, ma interessa anche gli uomini, in particolare dopo i settant’anni. Ne abbiamo parlato in modo specifico nell’approfondimento sull’osteoporosi maschile.

Gli integratori per le ossa servono?

L’eventuale necessità di un’integrazione va valutata dal medico sulla base degli esami e delle abitudini alimentari della persona. L’assunzione autonoma di prodotti per la salute delle ossa non sostituisce in alcun caso la valutazione e il trattamento di un’osteoporosi diagnosticata.

Si può fare prevenzione anche dopo una diagnosi di osteoporosi grave?

Sì. Anche in un quadro conclamato molto si gioca sulla prevenzione delle fratture: la correzione dei fattori di rischio, l’attività fisica adeguata, la revisione delle terapie che favoriscono le cadute e la messa in sicurezza dell’ambiente domestico restano parte essenziale del percorso.